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家中的小馬達 - 對過動兒該有的認識

家中的小馬達 - 對過動兒該有的認識/ 曾正奇、陳信昭/ 轉載自成大醫院『康復通訊』93年7月第37期

家中是否有個這樣的小寶貝,只要眼睛一睜開,你就會見到他動個不停。許多時候,雖然你很想要不去理他,好好的休息一下,但是你總是擔心,當你視線一離開,家中就會發生一些無法預料的「大事」。如果你有上述類似的困擾,那你家中可能就是出現了小馬達 - 注意力不足過動症的孩子。

注意力不足過動症通常出現在兒童早期,主要特徵是會出現不符合其發展階段的注意力不足,或與其年齡不相稱的活動量過大及衝動性過高。由於上述三症狀,這類的孩子在生活中常為週遭的人帶來困擾,而且,與其互動時間愈長者,困擾程度愈高。

以下提供注意不足過動症孩子的相關訊息,以增進你對這類孩子的認識,期使這樣的了解能夠幫助這類的孩子,同時,也幫助與他相處的週遭他人。

一、認清疾病特徵,及早發現

一般來說,注意力不足過動的孩子會有明顯的行為特徵,而這些行為特徵常造成周遭他人的困擾,再者,這些困擾行為會出現在家庭、學校或公眾場合等至少二個生活領域。以下分述注意不足過動症的三大特徵:

(一) 不專注:此症狀在臨床上的表現,常出現在無法專注完成一件工作或遊戲;易受刺激而轉移注意力,有時就連生活上的常規也經常會忘記。生活中該注意的事情他們常會忘記,而不該注意的事,則又時常吸引著他們。這類孩子在學齡時期的最大挑戰就是寫作業,他們常比一般孩子花費更多的時間,因為在寫作業時,他們時而發呆、時而玩手指、時而玩橡皮擦或鉛筆等。

(二) 活動量過大:一般來說,注意力不足過動症孩子從小的活動量就很大,常見他不停的在生活的環境中跑來動去,似手一刻也停不下來。爬高爬低也是他們的專長,危險性的動作對他們來說好像是家常便飯。而在上課的情境中,他們總是東扭西扭,一下子拉人家頭髮,一下子又和人家打架,許多時候他們是「教室後面」的常客,也常是教室「特別座」的佳賓。

(三) 衝動性大:注意力不足過動症孩子是個「實踐家」,因為只要想到什麼,他們就會迫不急待的去做,「後果如何?」不在他們的考慮範圍內。在家中他無法遵守「稍後一下」的指令,若家中有其它手足,則常聽到其他手足投訴他不守規則;在學校裡,他們常無法和別人輪流進行遊戲,而無法排隊、易發脾氣、常有衝突、別人講話時插嘴等也常發生在他們身上。

若孩子時常出現上述三大類特徵(或某一兩類特徵),且這些特徵同時出現在家中、學校、公眾場合等任兩個情境中,則就該注意孩子是否已經有注意力不足過動症的問題。及早發現與介入有助於症狀的控制與環境的調整,而這樣的處理將有助於注意力不足過動症的預後。

二、了解疾病病因,減少責難

探討病因的目的在於增進治療方向的選擇,以及評估治療方式的適切性,而非找出問題肇始者,加以處罰或責備。注意力不足過動症之探究,在早二十世紀初就已經開始,然而截至目前為止,並沒有單一的原因可以解釋其病因。以下分類說明幾個常被提到的病因。

(一)可能之原發性因素:指經過較多醫療或腦神經科學研究證實,與過動兒症狀之產生相關性較高之病因。如1.從腦神經解剖學的觀點,Staterfiled(1986)綜合前人研究,發現前額葉和額葉邊緣區域功能障礙為注意力不足過動症神經生理的主要原因;2.從腦神經化學的觀點,Levy(1991)提出注意力不足過動症的功能失調,是由於多巴胺(dopamine)在前額葉和底神經節區巡迴異常現象所致,又由於中樞神經刺激劑的使用可以達到抑制過動、分心的治療效果,故神經傳導質缺乏病因論就更被大家所接受(洪麗瑜,1998);3.從遺傳因子觀點,有研究顯示注意力不足過動症病童有聚集出現的傾向,即患者的兄弟姊妹或親戚較一般人更易患有過動症,因此,遺傳對此病症具有相當的影響性。綜觀上述因素,可以發現都和生理機制有關,可見注意力不足過動症的病因在現代的醫學領域中,已有較多的證據顯示屬於生理性的病因,因此,在治療上的介入常以藥物治療為首要考量。

(二)可能之誘發性因素:泛指足以誘發或加劇注意力不足過動症病症的因素。許多研究顯示注意力不足過動症常與一些不利的環境因素共存,諸如家庭社經階層低、家庭壓力過大、父母管教過於不一致、婚姻不和、親子關係不佳等。綜觀這些因素常和可能的原發性因素交互作用而造成病童問題行為的加劇,因此,如何有效減低這類因素的影響力,是輔助藥物治療的有利因子。

(三)可能之心理性因素:指病童在可能之原發與誘發因素交互作用下,所形成之內在心理衝擊,使病症加劇或維持。心理因子對病童的影響通常是先促發內在情緒困擾,接續產生外顯的不適應行為。如病童因不被家人(或周遭他人)接受,產生缺乏自信、自尊低落、無力、憂鬱等內在情緒,接續引發向外攻擊或引起他人注意之不當行為。若長期處於上述之不利心理狀態,易使病童發展出補償心理,如過度緊張、擔心受罰、過度自卑等,最後則使他們更易出現說謊、逃避懲罰、自大、幻想等行為,更甚者會出現縱火、打架、違規犯過等偏差行為。綜觀上述心理因素所肇生之行為,常迫使周遭環境對病童採取敵意行為,因此,若能了解此部份的內在動力,進而適時給予接納或引導宣洩,將減少病童發展出不當之外顯行為。

(四)未定性因素:指曾有相關研究提及,但未經進一步證實之因素。如Feingold曾提出,注意力不足過動症的病童有一半以上對人工添加物(如柳酸、色素或防腐劑等)過敏;另外諸如糖或鉛及多氯聯苯等神經毒素都曾被提及與孩子的過動症狀有關,唯大部份的說法無法得到相關研究的證實。再者,母親於懷孕期間服用煙酒亦曾被證實和注意力不足過動症有關,唯此因素尚無法排除是母親服用煙酒造成胎兒腦部缺氧現象,或遺傳因子的影響。在現代的醫學科技中,並未能證實上述因素與注意力不足過動症的病因絕對有關,但這些因素的了解可以提供相關研究做進一步的探究,另外,也增加我們對於病童產前(母親懷孕期間)及產後環境因子的考量。

三、留意續發症狀,極積面對

注意力不足過動症孩子除了上述主要症狀所給周遭的困擾外,其他的續發性症狀也使得這類孩子的處境更為不利。所謂續發性症狀,就是因為上述基本症狀所引發而來的症狀或困擾,包括以下幾個方面:

(一) 家庭方面:首要的續發症狀影響所及是與其互動最多的家庭,因為他們的活動量過多、衝動及無法專注,使得其父母不得有一刻的鬆懈,如此一來連帶的影響了家庭和諧、夫妻互動、婆媳相處,同時也加劇手足競爭、造成親子失和等,另外,孩子的行為問題也常使父母蒙羞、自責,嚴重者可能造成家庭暴力或放棄孩子。

(二) 學校方面:孩子隨著年齡的增長進入校園後,在非一對一的教學情境中,因主要症狀的影響,使得這類孩子無法獲得如同儕般的學習,因此,常使他們在真實能力和學習成果間產生很大的落差。丟三忘四的特質也常使他們無法如期繳交該完成的作業或功課,也使得老師對這類孩子的觀感不佳,小則減少對這類孩子的關注,將之發配邊彊,任其自生自滅,大則視他們為害群馬,動輒怪罪他們,嚴厲處罰。另外,孩子的行為問題可能也間接促成了學校和家長間的負向互動,使得這類孩子的成長更為艱困。

(三) 個人方面:孩子在學習中成長,也慢慢學會各種技能,而注意力不足過動孩子因受基本症狀的影響,使他們在學習上出現學業表現不穩定或學習成就低落等情形;在人際上,由於其過動和衝動特質,使他們交友困難,也易於從事偏差行為;在情緒上,則因常受周遭他人的指責,致使自尊低落、缺乏成就感、易有焦慮及憂鬱情緒產生等。

以上所述為常見的續發性症狀,這些症狀對注意力不足過動症孩子的影響不亞於基本症狀,如何適度控制基本症狀,以減少這些症狀的肇生極其重要。另外,透過對續發症狀的了解,我們可以分別從家庭、學校及病童自身三個向度著手,以更積極的方式加以介入處理,使病童的環境更有利其學習成長。

四、適當調適自我,合宜因應

教養注意力不足過動症孩子是長期抗戰的過程,所有的努力絕非三五月或一兩年可完成。對父母來說,養教過動兒是一種長期的壓力,這樣的壓力時常會消耗掉個人的大部份精力,甚至是整個家庭的資源,因此,擁有小馬達的父母要調整好自己,才足以面對這個挑戰。以下從幾個方面談談父母(或重要他人)該有的準備:

(一) 接納自己:現代醫學已有很多證據告訴我們,注意力不足過動症主要是生理因素所造成,絕非父母管教不當或對孩子照顧不周所致,因此,在處理孩子問題或困擾時,減少自我責備是首先要務。再者,若能時常看到自己做得不錯的地方,時常肯定自己,將是更為積極的做法。在此同時,也不要忘了看到另一半的努力,有機會彼此互相鼓勵慰勞都是相當不錯的做法。記得要走更遠的路,要讓孩子更好,這樣的做法才是正確的。

(二) 接近孩子:既然知道孩子的不當行為表現是受病症的影響,孩子並不是故意跟父母唱反調,有許多時候,他也不願意如此。基於這樣的了解,我們要共同對抗的是「注意力不足過動症」這個疾病,而非孩子,因此,在與孩子互動的過程中,記得檢視自己的行為「是拉近孩子打擊病症?還是拉近病症打擊孩子?」。

(三) 接受速度:從注意力不足過動症的病程來看,病童在小學階段通常需要服用藥物,以增加病童大腦功能的控制能力,因此,從發現病症服藥開始至大腦能夠順利控制為止,一般來說,會花費六、七年的時間,有的病童甚至更久,這都是一個漫長的歷程。另外,若父母嘗試合併使用行為治療法(從研究來看,藥物加行為治療可使病童獲得最佳治療效果),要有效果亦需長時間的施行。總之,要和孩子一同面對疾病,父母需要接受各種治療方式的速度,愈有心理準備的父母,將愈能夠持之以恆,以達最佳的效果。

五、清楚治療方法,整合資源

注意力不足過動症孩子所造成的困擾是多面向的,因此,其介入的方法也需要多面向。有關研究顯示,綜合治療有最佳的療效,父母親是接觸孩子最多的人,也和孩子的關係最密切,若父母親能了解幫助孩子的各種方法,並適度的加以整合,相信對孩子將更有利。以下分述幾種常見的治療方法:

(一) 藥物治療:藥物是目前治療注意力不足過動症的主要治療方式,特別是學齡兒童的症狀已嚴重妨礙到學習、人際關係及人格發展時。一般來說,一些中樞神經刺激劑,如methylphenidate(ritalin)、dextroamphetamine (dexedrine)及pemoline(cylert)等對注意力不足過動症的病症有治療效果,其中約有3/4的病童對Ritalin有不錯的反應。Ritalin為一種短效性藥物,時效約3-5小時,服藥的目的主要在使病童能夠安靜下來念書,不要因專注力不足或過動而減少學習機會,其副作用很少,只有一部份病童在剛開始服藥時,會有胃口不好、嘔心等現象,而這些多半是暫時性,只要調整服藥時間或劑量,大多可以獲得改善。另外,近來醫藥界開發了Ritalin的長效型藥劑Concerta,其藥效約8-12小時,藥物的作用與Ritalin相當,與Ritalin相較,它具備服用方便(因一天只需服用一次)及藥效更為平穩等優點,對注意力不足過動症的病症來說是另一有利選擇。

(二) 行為治療:藥物可以減輕過動兒的基本症狀,但相關的研究顯示,若能配合行為治療的施行,則其效果更佳。行為治療係指透過外在的誘因,以達到塑造某種行為改變的目的,簡單的說,就是增加病童的適當行為,減少不當行為的過程。行為治療的施行有兩大因素需要掌握,首先,確立要進行改變的目標行為為何,再者,透過獎懲的運用來達到行為改變的結果。在施行的過程中有幾點需要注意:1.可以先從病童喜愛從事的活動著手;2.目標的訂定不能太高;3.獎勵物品需能夠吸引孩子;4.處罰方面以剝奪其部份權利為主,避免體罰;5.獎懲之給予最好立即而明顯;6.整體治療計劃的執行須有一致性和持續性;7.行為改變計劃的訂立最好向病童說明,並使其清楚且同意配合。大致來說,行為治療的原理相當簡單,唯徹底執行並不容易,另外,若家庭與學校能夠配合進行,則效果將更為顯著。

(三) 環境安排:注意不足過動症的基本症狀常使得他們無法在一般的環境中獲得良好學習,因此,要讓這類孩子有好的學習,其環境就需要有特殊的安排,如1.分段學習:縮短學習時間,以「少量多餐」方式安排,其間輔以獎勵辦法的施行;2.單純化環境:孩子做什麼事,就安排什麼環境給他,單純的環境能夠減少孩子分心的情形發生;3.活動性安排:由於孩子的過動常造成環境周遭的困擾,要求孩子不過動並不容易,因此,可適時適度的安排活動性事務讓孩子完成,並配合獎勵進行;4.一對一學習:孩子在個別化的教學環境中常能獲得較佳的效果,因此,若能安排固定時間的一對一學習,將使孩子能更有效率的完成作業;5.固定作息:固定的作息時間有助於孩子的適應,減少不必要的刺激。

(四) 心理治療:心理治療的運用主要是在處理注意力不足過動症孩子的續發性問題,透過諮商專業人員的陪伴和治療,有助於孩子的情緒的穩定、自尊提升、行為調整等,進而促進整體的發展,唯目前台灣兒童精神心理專業人員人力不足,病童要接受心理治療並不是那麼容易,因此,父母以及老師若能在日常生活中,多多肯定病童的優點,減少行為的指責,則將有助於病童的心理健康。

根據美國的研究資料顯示,注意力不足過動症的盛行率約達3-5%,在台灣的臨床診療中也發現為數不少的兒童或青少年有此症狀。然而,經過多年來的努力,現代的精神醫學對於這個疾病的特徵、病程及藥物的使用,已經有相當程度的成果,因此,及早的發現與及時的治療是可能的。再者,美國的長期追蹤研究發現未經處理的病症,將連帶的引發更為嚴重的精神病態,因此,投注更多的關注與介入,以減少後續的不良影響顯得更為重要。本文從過動兒周遭他人(特別是父母)該有的認識為出發點切入,希望透過相關訊息及方法的提供,以減少不必要的擔心,同時也增加周遭他人面對病童的能力與心理調適。