NCKU, 精神學科

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認識「分離焦慮症」

認識「分離焦慮症」/李亦欣、陳信昭/轉載自成大醫院『康復通訊』93年7月第37期

小明是國小一年級學生。他在一年級上學期的表現正常,但自從一年級下學期起,在學校開始無法安心上課,會擔心與媽媽分開後,媽媽是否會發生意外,因此媽媽必須陪伴他上學,上課時也必須待在教室外面他看得到的地方。在家裡的情況也是如此,只要媽媽離開片刻,小明就會非常緊張,甚至不准媽媽獨自出門,晚上睡覺時也要求媽媽一直陪伴到天亮。
由於這種情形維持了超過一個月,在學校老師的建議之下,媽媽帶小明到附近的社區心理健康中心做檢查。經過心理測驗與晤談的結果,診斷小明是得了「分離焦慮症」。
分離焦慮症(Separation Anxiety Disorder, 簡稱SAD)在精神醫學的診斷系統中,被歸類為兒童或青少年時期的疾患。主要的特徵是離開家裡或離開所依附對象(例如父母親)時,會產生過度的焦慮。診斷的依據則分為下列四項準則來評估:
準則A 離開家或離開此兒童或青少年所依附對象時,會產生過度的焦慮。所謂過度的焦慮,是指在下列八項焦慮症狀中,出現至少三項症狀:
1. 當離開家裡或與父母親分開時,一再出現痛苦。
2. 一直擔心會失去父母親,或擔心父母親受傷。
3. 一直擔心會發生不幸事件,導致和父母親分離(例如迷路或被綁架)。
4. 因為害怕和父母親分開,所以不願意上學或去其他地方。
5. 害怕獨自一個人。
6. 因為害怕父母親不在身邊,以致於不敢睡覺。
7. 反覆做有關分離的惡夢。
8. 當與父母親分離時,會一直抱怨身體不舒服(例如頭痛、胃痛、嘔吐)。
準則B 焦慮程度超過相同發展水準的人,且焦慮情形持續至少四週以上。
準則C 初次發作於十八歲以前。
準則D 焦慮帶來很大的痛苦,或嚴重影響到人際關係、學業活動或其他重要領域的功能。
通常年紀越小的兒童,出現的症狀也越多。以5至8歲的孩童為例,最常出現的症狀包括過度擔心親人死亡或受傷,以及拒絕上學。而由於此年齡孩童正值進入小學就讀階段,所以拒絕上學往往是父母親最能明顯注意到的症狀,也是就醫求助時的主要問題。

分離焦慮症和拒絕上學行為有密切關係。據統計,出現分離焦慮症狀的孩童中,有70 ~ 80 % 會拒絕上學;而出現拒學行為的孩童中,也有75 % 的孩童出現分離焦慮症狀,所以可以說分離焦慮症是孩童拒絕上學的主要原因之一。但由於拒學行為也常出現於患有社交恐懼症或憂鬱症的孩童身上,所以無法單純由孩童的拒學行為推斷他是否罹患分離焦慮症,這是必須謹慎分辨的。

在分離焦慮症的盛行率方面,大多數研究顯示,整體而言約有4 ~ 5 % 的兒童與青少年會出現分離焦慮症狀,其中以兒童的罹患率比青少年稍高,男女比例則無顯著差異。但家庭的社經地位會有影響,低社經地位家庭的孩童有較大的罹患機率。

分離焦慮症在兒童期最常見的初次發作年齡為7歲或8歲,在青少年則為10歲至11歲。兒童期的分離焦慮症可能會發展為其他焦慮疾患(例如懼曠症),且約有三分之一的個案在初次發作後的幾個月內,會出現憂鬱症狀。青少年的分離焦慮症狀,在成人之後亦可能發展為憂慮症或其他焦慮症。

小明出生後不久就被送到奶媽家照顧,每逢週末才被帶回家與父母親相聚,這種情形持續到小明滿三歲為止。回到家後的小明非常黏媽媽,當媽媽離開稍微久一點,就會停下手邊活動四處找媽媽。

後來因為弟弟出生,小明被送去讀幼稚園。剛入學時也是哭鬧不止,需要媽媽每天陪伴上學。兩個星期之後,才能獨自上學,之後在中班及大班時都沒有再出現哭鬧拒學的行為。剛上小學時相似情形再度發生,但一個星期之後就可獨自上學。

小明的問題行為出現在國小一年級下學期。寒假時,全家曾經去看了一部災難電影,小明在戲院中嚇得大哭,回家做了好幾天惡夢;接著社會上又接連發生幾件重大災難事件,新聞整天播放災難畫面,小明開始擔心媽媽會不會發生意外,所以不讓媽媽離開視線。

研究指出,分離焦慮症潛在的發作因素可能有下列三點:
一、 心理及環境因素:沒有與父母親建立安全的依附關係,或是父母親過度保護導致孩子無法獨立活動,均會提高孩子罹患分離焦慮症的機率。
二、 學習因素:父母親自己在面對與孩子分離時表現出焦慮行為,或是本身較常焦慮不安,均可能透過某種方式傳遞給孩子,讓孩子學習到焦慮行為模式。
三、 遺傳及個性因素:研究顯示,父母親本身有焦慮症狀者,孩子比一般小孩更容易出現分離焦慮症狀。過度害羞或退縮氣質的孩子也較易罹患此症。
如果孩子具有上述潛在發作因素,再遭遇到生活上的突發壓力事件,例如受到驚嚇、搬新家、進入新學校,或是家人生病、離家等,即可能引發分離焦慮症狀。

由於小明從小即呈現出退縮及害羞的氣質,且未與媽媽建立安全的依附關係,所以為小明規劃的心理治療目標,著重於讓他體會到這個世界是安全的,是可以獨自去探索的。因此治療師採用兒童中心取向的遊戲治療,一方面能提供溫暖、安全的治療關係,另一方面能幫助小明發展出更正向的自我概念。

此外,治療師也建議媽媽,可以準備一張媽媽的照片或小明最喜歡的玩具,讓他帶到學校。還有,當媽媽要獨自出門時,應該先清楚地告訴小明去哪裡和多久會回來,而且可以帶小明將平時常走的路線實際走過一遍,讓他知道途中會經過的商店或會遇見的人。
由於以藥物治療分離焦慮症的效果並不顯著,因此臨床上所發展出的治療方法,主要是以心理治療為主;如果個案的情緒狀況很不穩定,則會先以藥物穩定個案,以便讓他順利接受心理治療。
近年來,較常應用於分離焦慮症個案的心理治療取向有下列三種:
一、 認知行為治療:主要是讓個案察覺自己不合理的負面想法,減輕焦慮的程度,進而導致行為上的改變。
二、 家族治療:父母親和個案一起接受治療,可以讓個案在覺得安全的環境之下,更容易分享內心的擔心和焦慮的情緒;尤其當父母親本身具有焦慮傾向時,更能因父母親同時獲得治療,而加速減輕個案的情緒困擾。
三、 遊戲治療:由於分離焦慮症個案中有許多是8歲以下的孩童,語言發展上還不成熟;更由於分離焦慮症個案進入陌生情境時,通常非常焦慮不安,與治療師很難建立信任關係。因此透過遊戲為媒介,往往能有效降低個案的焦慮與防衛,並提升個案的自我效能。

經過媽媽的合作以及六次的治療,小明已經能放心地在治療室裡玩,治療過程中也不再會打開門看媽媽是否在外面。媽媽也認為小明單獨在學校裡已經沒有任何情緒困擾,不再需要媽媽整夜陪伴,而且也能接受媽媽離開他出門買東西,只是時間不能太長;此外,某次出門時,小明曾要求媽媽先到樓下等他,讓他自己下樓。媽媽觀察到小明諸如此類的獨立自主行為逐漸增加,因此相信小明已經有很大的進步,不再受到分離焦慮症的嚴重影響。
分離焦慮症若能及時發現,治療的效果是相當不錯的;若再加上家長的配合,則對於個案生活的負面影響絕大部分都能夠消除掉,也能避免將來發展成其他棘手的精神症狀。對於分離焦慮症有進一步的認識之後,相信各位老師及家長更能幫助這些孩子,重新拼湊一個安全而溫暖的世界。