NCKU, 精神學科

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三千煩惱絲,不拔不快──認識拔毛症

三千煩惱絲,不拔不快──認識拔毛症/蔡翊楦、陳信昭(成大醫院精神科主治醫師)(轉載自成大醫院『康復通訊』94年4月第39期)

九歲的小安由母親陪同就醫,在母親婉轉地勸說下,小安才勉強同意讓醫生看一眼。長髮掩蓋下的頭頂呈現一處頭髮稀疏區塊,其間頭髮長短不齊。

十歲的小傑因已拔光自己的眉毛,與人互動時不敢正視別人,社交與人際均深受影響。

十五歲的小珊無法自制地每天拔自己的頭髮,還將髮絲一根一根地吃下去,長期下來頭髮已變得稀疏,戴上帽子遮掩成為出門必備工具。
不論先天或後天因素所造成,掉髮總是會讓人們感到恐懼與害怕。而會引發掉髮的原因中,較為奇特的即為上述例子中出現的「拔毛症」(Trichotillomania),它屬於衝動控制疾患之其中一項。「拔毛症」一詞最早由法國醫學界於1889年提出,用來描述拔自己身上毛髮的病患。早年兒童心理學界一直將此視為與咬指甲、吸吮手指等類似的不良癖好,但明顯的拔毛會造成外觀與皮膚的傷害,且背後的心理困擾也逐漸受到重視,因此目前將其歸類為「衝動控制疾患」,亦即將拔毛行為視為一種病症,而非單純的「習慣」或「癖好」。

其他的衝動控制疾患包括病態性賭博(pathological or compulsive gambling)、縱火狂(pyromania, compulsive fire setting)、偷竊狂(kleptomania, compulsive stealing)等。此類疾患的患者在從事這些無法自抑的衝動行為之前,通常會感到累積的心理緊張感,透過此類行為,方能感到放鬆,但行為之後雖能獲得滿足感,卻也常伴隨著罪惡感,一方面懊惱著不應該如此,一方面又很難克制這些衝動。於是在解脫的輕鬆與自責的痛苦中,形成惡性循環的模式,不斷地上演同樣的戲碼。

與其他衝動控制疾患一樣,拔毛症主要特徵為反覆且無法克制地拉扯自己的毛髮,造成毛髮明顯脫落,且拔毛之前會有緊張感,而拔毛之後會覺得滿足或解脫。此外,拉扯毛髮與思考相關的事件,已佔去患者生活中過多的時間與精神,使其為此感到困擾不已。要診斷此疾病,需確認症狀並非起因於妄想或幻覺,亦與皮膚發炎無關。

一般而言,拔毛症的患者以女性居多,比例佔56%~93%,但年齡愈小男女比率愈相近。約25%的患者有家族史,發病年齡多半在兒童到青少年階段,平均年齡為12~13歲,但一至四、五十歲皆有發生的可能性。拔除的部位除了頭髮之外,還可能拔眉毛、眼睫毛、鬍鬚以及其他部位的體毛,甚至於陰毛,男性拔毛的部位多於女性。這類患者常在緊張、壓力大、心情煩躁的情況下會出現拔毛的行為,以用來解除焦慮;有些則基於好玩的心態或藉此獲得快感。

拔毛症患者往往會透過髮型或裝扮的遮掩,來隱瞞拔毛所造成的現象,但仔細觀察可以發現正常頭髮與短疏斷裂的頭髮交錯,長短不一且分布區域不均;由於反覆拔毛的影響,新舊毛髮交織的情形十分明顯,多半圍繞在方便拔取處。且因毛髮為患者自行拔除,在硬扯下來的同時並不會主訴疼痛,切片檢查亦顯示皮膚是正常無病變的。同時,約10%~48%的患者會以嘴巴玩弄拔下的毛髮,甚至吞下而在胃中形成毛球。吃下毛髮(trichophagy)後可能會造成毛髮的糞石(trichobezoar),進而引起腸阻塞。

拔毛症通常呈現慢性化的病程,可能單獨發生,也可能合併其他精神疾患。美國的統計資料亦顯示,186位拔毛症的成人患者中,有25%的患者過去曾患憂鬱症,27%曾患有焦慮症,13%曾患有強迫症,19%曾患有恐懼症,19%曾酗酒,16%曾藥物濫用。而在兒童及青少年患者中,則有16%患有憂鬱症,32%患有焦慮症,8%患有強迫症,另外將近一半的人則有行為問題。

部分拔毛症患者具完美主義的傾向,由於求好心切且注重細節,對於競爭性的事物會盡力完成,但在行為上呈現較多的強迫性。通常性格較憂鬱、易焦慮,且自信心不足、敏感、易受傷,在精神較為緊繃的狀態下,例如考試前、經期前或重大壓力事件的發生,更難控制拔毛的衝動,症狀會特別明顯。

拔毛症的病因可能具有多重性,但生活壓力事件的發生與拔毛症的發病有著相當大的關聯。四分之一以上的兒童拔毛症患者有明顯的心理壓力源,例如學業壓力、親子關係出現問題、手足相爭、對週遭事物的恐懼感,和情感失落等,皆為重大導因。內在焦慮的無法排除使得「拔毛」成為一種抒發情緒的表現,唯有透過此一「拔除」的動作,方能將負面的感覺自心中袪除,進而達到緩和情緒的效果。此類患者除原發性的心理困擾之外,倘若未能妥善處理,極易衍生出學習上與人際關係上的障礙,成為續發性適應及心理問題。

拔毛症大多發生於兒童及青少年時期,隨著患者年齡的增長,病症可能有所改善。由於拔毛的衝動多肇因於壓力,將患者的頭髮剃去並無助於問題的解決,積極的治療方法應為去除壓力源,以及學習如何處理壓力。拔毛症與傳統強迫症在病程和治療上有許多相似處,目前以藥物與心理治療的合併運用效果最為顯著。

根據研究發現,患者合併其它精神疾病的機率並不少見,因此,採取藥物治療時,不可忽略與其共存的精神疾病。若患者併有憂鬱症,抗憂鬱劑的使用則為合理的處方;若有焦慮症狀,則可以採抗焦慮劑治療之。倘若患者無其它精神疾病,目前仍然以抗憂鬱劑維主要藥物。

在心理治療方面,以往多以精神分析的心理治療為主,但效果不甚理想。近十多年來則採行為治療為主。在行為治療方面,可記錄下拔毛發生的時間、地點、情境、情緒狀態與拔毛的數量等,做為行為的監控。有些人運用替代行為,例如對即將發生的拔毛行為,以「梳髮」或「洗髮」等取代之,或離開會惡化的環境、外出散步,以避免內心焦慮的擴大等,皆為取代既有習慣的轉換方式。行為治療中還可以加入認知重建、放鬆技巧訓練、自我讚美與鼓勵,以及目標設定和嫌惡刺激等方式,以達到在拔毛衝動上獲得良好控制之目標。

除上述的方式之外,由於兒童與青少年患者症狀的出現可能與生活壓力事件相關,有時需併以家庭諮商的治療方式,以協助孩子獲得情緒的紓解。本文的小安原本在心中累積對於母親的不滿,不知道該如何宣洩與表達,只好採取拔毛的方式抒發之。母親起先帶至皮膚科就診,始終找不出病因才轉至精神科求助,經由精神科醫師與諮商師的治療,個案心中的苦悶感受有了出口,更因此習得面對壓力的其他方式,進行兩次療程後即不再出現拔毛現象。

拔毛症短則維持數個月就緩解,長則可能拖上很多年,有些病人甚至持續二、三十年。研究顯示發病年齡越晚者,就較不容易治癒。雖然年齡與症狀嚴重度會影響治癒的時間,但經過治療之後,患者的拔毛現象通常會有所改善。患者多半年輕,治療後的毛髮大都能順利再生,不至於造成終生禿頭。因此,若越早就醫則症狀減輕的機率就越大,患者若能不再忌諱積極尋求協助,此病症將能逐漸獲得改善。

社會大眾對於拔毛症的認識不多,且患者多半採取技巧性的隱藏方式,使得週遭親友無從察覺,更無法提供適當的協助。若忽略這種症狀,使其繼續惡化下去,嚴重時可能會導致憂鬱症,甚至會產生自傷、自殺的行為。不過,只要能夠鼓起勇氣,前往精神科就診,經過診斷、評估與完整的治療,加上追蹤復發的預防工作,相信皆能獲得且維持良好的治療效果。因此,當家長們發現孩子有拔毛現象時,切莫急切地斥責孩子,或將其頭髮剃除以警告之。及早尋求兒童與青少年精神科醫師及心理諮商師的協助,透過藥物或心理治療的運用,方為最佳的問題解決之道。