NCKU, 精神學科

NCKU, 精神學科
分類清單

走出陰霾,享受青春:談青少年憂鬱症的心理治療

走出陰霾,享受青春:談青少年憂鬱症的心理治療/ 李亦欣、陳信昭(成大醫院精神科主治醫師
)轉載自成大醫院『康復通訊』94年5月第40期

安安在國一和國二的成績很好,生活作息也很正常,但自從升上國三之後,睡眠時好時壞,食慾也變差了,常常無精打采,提不起勁唸書,因此功課越來越退步。尤其最近一個月以來越來越奇怪,不但下課很少和同學聊天,放學回家就關在房裡,也不想吃飯。媽媽很擔心安安的情形,但是一問她怎麼了,安安就會發脾氣,甚至有時候會莫名其妙的掉眼淚。
有一天,安安對她最要好的同學說:「我覺得活著好痛苦,媽媽根本不了解我,還一天到晚要求我,我覺得好累。」同學聽了也不知道該怎麼安慰她;想再多問一些,安安卻又不說話了。後來同學也沒跟老師報告此事。
一個多禮拜後的一個中午,媽媽接到學校打來的電話,告知安安今天沒去上學,想詢問家長是怎麼回事。媽媽急壞了,趕緊通知爸爸及親友到處去找,也到警察局報了案,但就是找不到她的蹤影。直到晚上七點多,安安被警察送回來,原來她跑到家裡附近一棟大樓的頂樓,一位住戶看到她坐在矮牆上望著下方的街道,覺得不太對勁而報警處理。
媽媽接受學校輔導老師的建議,帶安安到醫院兒童青少年精神科求助。安安告訴醫師自己的壓力好大,眼看著聯考快到了,卻越來越沒信心能考上理想的學校,擔心考不好會讓爸媽失望、丟臉,才會想要以自殺尋求解脫。醫師診斷安安罹患了憂鬱症,但媽媽一時之間很難接受。她想知道的是,到底怎樣才算是憂鬱症?更重要的是,治療憂鬱症有哪些有效的方法?
類似安安的例子事實上並不罕見,據統計,青少年罹患憂鬱症的比例,在青春期前期(13至16歲)約有2%,男女比例差別不大;至青春期後期(17至20歲)則增加到4%,男女比例亦擴大為一比二。甚至有研究指出,約有20%的青少年曾經出現貶低自己的想法,更有高達40%的青少年曾出現明顯的憂鬱情緒。
憂鬱症對於青少年有很大的殺傷力,其中最嚴重的就是因憂鬱症而導致的自殺行為。統計資料顯示,台灣近十年來自殺死亡率持續成長,已達十年前的二倍,其中十五歲至二十四歲青少年死亡原因第二名就是「自殺」;而自殺身亡的青少年個案中,高達 87 % 於生前患有憂鬱症。
除了高比例的自殺企圖及自殺死亡率之外,憂鬱症也會導致青少年在學業、交友、家庭方面的功能下降;如果未接受積極治療,更會影響青少年的身心發展,將來有較高的機率發生下列問題:無法建立親密關係、找不到工作、酒精和藥物濫用、和父母親疏遠,以及罹患相關精神疾病等。因此,我們應該正視青少年憂鬱症對社會的衝擊,並學習如何辨識青少年憂鬱症的徵兆與問題行為;如果懷疑自己或親友的孩子可能罹患憂鬱症,更應該採取積極的態度尋求協助。
◎ 青少年憂鬱症的特徵
青少年可能還不習慣對別人描述他們的情緒及感受,但他們會用行為表達情緒。因此,某些憂鬱症的症狀容易被誤認為是發脾氣或反叛行為,而其實這正是青少年憂鬱症的特徵。
常見的青少年憂鬱症特徵,可分為下列幾方面來觀察及辨識:
一、生活作息方面:飲食習慣突然改變(食慾突然變差或食量突然變大)、體重突然改變(減輕或增加很多),以及睡眠習慣突然改變(失眠或嗜睡)。
二、生理反應方面:經常抱怨身體不適,例如疲倦、頭痛、胸悶、肌肉酸痛,或腸胃不舒服等。
三、課業表現方面:學業成績下滑,而且常常請假或是開始翹課。
四、人際關係方面:人際關係變差、社交退縮、少與別人溝通、沒有歸屬感,以及與同儕及父母親的衝突明顯增加。
五、活動力及專注力方面:對曾經喜愛的活動失去興趣、整天無精打采、容易厭倦、注意力不集中,以及常常猶豫不決,難以做決定。
六、情緒方面:情緒起伏較大,一方面容易煩燥不安、發怒,甚至哭泣,另一方面亦常有內疚、自責或冷漠的感覺。
七、自我概念方面:覺得自己沒有用、不受重視、對未來絕望。
八、讓自己陷於危險的情況:高破壞力、從事冒險行為、經常想到死亡或傷害自己、濫用酒精或藥物。
以上所描述的觀察方向可以做為家長初步判斷的參考。在發現自己或親友的孩子出現上述徵兆時,先不要著急或責罵,重要的是趕緊帶孩子到醫院兒童青少年精神科或專業心理治療機構檢查,在了解孩子的狀況之後,才能擬定最合適的治療計畫。
◎ 青少年憂鬱症的心理治療
目前用來治療青少年憂鬱症的方式,主要可分為「藥物治療」和「心理治療」兩大類。在一般觀念中,藥物是比較迅速方便的治療方式,因此有些人會有這樣的想法:「假如藥物真的可以改善憂鬱症的話,那為何還需要心理治療呢?」但是研究發現,藥物治療雖然是治療較嚴重的憂鬱症或躁鬱症的基礎,但是心理治療也很重要,甚至是對這類疾病不可分割的額外治療性介入。
心理治療是一個過程,在這過程中治療師與個案一起工作,運用方法來澄清個案所遭遇的問題,提供成功或掌控的經驗,促使個案受到鼓舞而恢復自信,重新點燃對於未來的希望,進而協助個案找到更有效的方式來解決自己的問題。
因此,心理治療能否成功的重要關鍵,就是治療師是否能透過關係的建立,提供個案不同於以往的觀點或經驗,讓他相信事情真的可以變好。所以治療師所做的並不只是提供忠告或鼓勵,重要的的是必須幫助個案整理出負面感覺的頭緒、了解這些感覺的來源,以便知道必須在想法和行為方面做何改變,才能讓生活過得更好,並且實際在生活中做出所需的改變。
目前較常運用於治療青少年憂鬱症的心理治療取向,大致有「認知行為治療」、「人際取向心理治療」、「家庭治療」,以及「團體心理治療」等四類。治療師會先依據個案的問題型態、性格特質、生活環境、家庭狀況等各方面訊息,綜合評估之後再決定選擇何種治療取向;同時,在治療過程中,亦可能隨著個案的情況以及問題的發展而採取的不同的介入方式。以下分別簡介上述四類心理治療方法。
一、認知行為治療
認知行為治療於1960年代發展出來,已經被證實對憂鬱症有幫助;在某些研究中,它被發現效果與藥物相當,甚至對於某些中度或輕度憂鬱個案的效果比藥物更好。
認知行為治療理論認為人們之所以憂鬱,是因為他們對自己、未來及世界的觀點有所扭曲,並且採用了某些會延續他們問題的思考及反應模式。研究顯示,憂鬱青少年傾向於 (1)對自己有負向的思考,(2)用負向的方式解讀他們的經驗,以及 (3)對未來有悲觀的看法。這三種負向觀點會彼此強化,導致一個人形成負向自動思考的習慣;如果一個人根據被扭曲的負向想法來判斷或行動,他在日常生活中就很可能會遭遇更多的挫折與負向情緒,也就更強化原本的負面認知,因此產生惡性循環而加重病情。
認知行為治療的主要目標就在於打破這樣的惡性循環。這個方法強調的是此時此地,而不是過去。治療師會挑戰個案的不合理信念,協助找出自動化的預設及負向思考,並且引導個案用較為正向的方式重新詮釋所經歷的事件。治療師還會要求個案去監督及記錄自己的行為模式,每次都會出「家庭作業」要求個案在日常生活中練習做出不一樣的行為,藉以引發新的正向情緒經驗,修正對自己和對發生在自己身上事情的思考方式。
認知行為治療所強調的「打破惡性循環、啟動良性循環」的方式(也稱為「認知重構」),已被證實為治療較不嚴重的青少年憂鬱症有效方法之一。
二、人際取向心理治療
人際取向心理治療理論有三個基本前提:(1) 個人的問題其實是源自於人際關係;(2) 家庭經驗是最初且最重要的情感學習的來源;(3) 治療師與個案之間的治療關係是解決個案問題的最重要管道。因此,要了解青少年憂鬱症最好從他們的人際關係脈絡著手;而且不管憂鬱的真正潛在原因為何,它總是與青少年的人際關係密不可分,因此處理關係問題總是可以減輕憂鬱症狀。
人際取向治療的目標在於幫助青少年處理當前關係中的問題,例如親子關係、同儕關係或伴侶關係,並且試圖重構出更加令人滿意的關係。就像認知行為治療,人際取向治療也是一種主動的心理治療形式,它聚焦於治療進行時的此時此地,運用治療關係來「重現」個案與重要他人的關係問題。為了解決問題,治療師必須在和個案實際的互動之中,讓個案體驗到不同於以往的經驗。也就是說,雖然個案會用習慣的方式(包括言語和肢體動作)和治療師互動,但是當治療師以完全不同於個案既有經驗的反應來回應給個案時,個案就會體驗到全新的關係模式;一旦個案改變了對於他人回應的預期時,他的情緒經驗就會隨之改變。這就是「矯正性的情緒經驗」,是治療產生效果的關鍵因素。
以安安跟媽媽的關係為例,如果實際生活中媽媽對安安的生活高度控制,那麼安安很可能會把這樣的感覺「投射」到治療師身上,認為治療師也會想要控制他,要求他完全遵照指示,而他必須達到治療師的要求才能獲得肯定;如果安安依照自己的想法做事情的話,治療師一定會非常生氣,會以責罵或冷漠來懲罰他。當治療師發現安安有這樣的先前經驗以及預設時,就可以在治療過程中,讓安安了解到治療師不會因為他做出不符合媽媽期待的事情而懲罰他,給安安一種「有意義的安全感」,提升安安的自尊和自信。如此一來,安安就能學會更加開放的溝通方式,並且更能夠尊重自己同時傾聽別人,進而改變了他在重要關係中的溝通方式。
研究結果也顯示,人際取向心理治療有助於降低青少年的憂鬱症狀,改善他們的社會功能、同儕關係和家庭關係,同時又提供一種很好的支持系統,讓他可以在負向事件發生時回來依靠。這些會有助於青少年變得更有彈性,而且比較不會在將來又出現憂鬱。
三、家庭治療
對憂鬱青少年做家庭治療的目標,是減少憂鬱症狀以及改善青少年的功能,其方法是找出及改變在家庭中與憂鬱症的引發或惡化有關的互動問題。就如同人際取向心理治療,這個治療法也比較不關心憂鬱症的病因,而是聚焦在家庭成員之間目前的負向互動。
患有憂鬱症的青少年通常會將自己孤立在家庭成員之外,而且其易怒及干擾行為等症狀也會毒害家庭生活。情境壓力可能導致憂鬱青少年從家庭生活中退縮出來,並且斷然拒絕父母表達的關心,這進而使得父母感到挫折,甚至變得生氣和有批評性。這又讓青少年感到更加生氣、愧咎和憂鬱,於是責備與敵意的惡性循環便開始啟動,並且難以打破。
家庭治療致力於幫助家庭重新建立建設性的關係,而其方法是藉由減少青少年的孤立及父母的批評,以及增進家庭的凝聚力。治療師致力於刺激家庭內的重新依附,方式是增加青少年的信任以及青少年對父母的愛和支持之心中渴望,以及幫助父母重新建立有同理心的照顧者這個角色。
治療師通常會用不同的觀點,試圖將憂鬱相關的行為問題重新詮釋為家庭關係中的症狀問題,而不單純是憂鬱青少年本身的問題。這種作法所涉及的是認為憂鬱行為事實上達成了家庭中的一項正向功能(父親和母親的關係有困難,孩子產生問題是因為他認為危機將會使得家人更加親近)。這種作法通常會有減少責備的效果,並且將家人的焦點從「這是誰的錯?」轉移到「我們如何一起努力讓狀況變好?」
家庭治療師會鼓勵所有家庭成員用建設性的方式將感覺公開地表達出來,並且改善人際溝通。治療師也協助家庭成員協調實際發生的家庭議題,例如宵禁、家事分配,以及約會事宜,同時在父母的權威需求與青少年的自主需求之間取得平衡。
由於家庭治療範圍很廣,且依每個家庭的情況不同而有所不同,要研究它的有效性是一件很困難的事。不過,有許多研究已指出家庭壓力及緊張可以預測青少年憂鬱症的復發,這暗示說假如青少年的家庭中存有這類緊張狀況的話,家庭治療會是一種非常重要的介入方式。
四、團體心理治療
團體治療對青少年可能特別有用,因為他們通常比較願意向同儕談論自己的感覺。假如回饋及觀察是來自同儕而非一個成人治療師的話,他們可能比較容易接受。在一個團體中,青少年可以彼此示範及練習社交技巧,並且可以從同年齡同儕的陪伴及相互支持中獲益。
治療師通常會鼓勵團體成員運用問題解決的方法,並且彼此給予回饋和支持。治療師也會協助團體成員更能辨識出自己和他人的感覺,並且教導他們運用問題解決的方式處理社交問題以及學習如何運用協商來化解衝突。
團體治療通常被用來當作其他心理治療形式的輔助治療,而不是當作治療憂鬱症的單一方法,而其目的通常是處理諸如社交技巧不足這種特定的問題。團體治療幫助青少年看到與他們同年齡的別人也有類似的問題 (有時候是更糟的問題),並且幫助他們第一手經驗到同儕們在處理困境和挫折時為何成功及為何不成功。
◎ 預防憂鬱症的復發
除了憂鬱症狀必須獲得治療之外,青少年在得到憂鬱症之後所產生的後果,也必須一併加以考慮和處理,否則若外在環境無法獲得改變,只憑著青少年自己的努力則難以維持。一般而言,青少年在下列幾方面需要獲得協助,才能減少憂鬱症復發的機會:
一、建立良好的生活習慣
青少年期是發展終身生活型態與習慣的時期,培養不拖延的做事態度是減少壓力的方法之一。越來越多的研究顯示,由外而內的生活規律(如規律的睡眠和活動時間表)可以幫助情緒的穩定,降低憂鬱發作的機率,因此建立良好的生活習慣很重要。專家們高度推薦要建立規律的作息時間,尤其以規律而充足的睡眠為關鍵,因為其他的生活作息大都與睡眠有關。
飲食型態也必須留意,例如三餐要定時定量,要攝取充足而均衡的營養,同時應避免飲用含咖啡因的飲料。此外,研究也證實了規律的運動有助於睡眠,並且有許多其他益處,例如有助於提升體能、舒緩心情、發展協調性和控制血壓等。這些因素對於服用抗憂鬱劑的青少年更為重要,因為藥物的副作用可能會影響食慾和活力狀態。
二、練習社交技巧
青少年必須去面對同學或熟識者的好奇或異樣眼光,因此治療師也必須幫助及支持他去構思如何回答別人的疑問,以及如何回應別人的取笑。研究指出,同儕們通常會認為憂鬱青少年比較害羞及不受歡迎,因此他們也比較容易受到同儕的取笑。憂鬱青少年很可能已經離群一段時間了,因此他們通常需要獲得幫助以回到他的社交情境中。
三、發展新的同儕團體
憂鬱青少年有時候已經形成一種失功能的同儕團體,必須獲得幫助才能遠離他們。這些青少年可能喜歡跟比較年幼、不成熟的孩子聚在一起,因為他們本身的社交技巧不良,或是喜歡跟濫用藥物或有不良行為的同儕混在一起。正在從憂鬱症之中復原的青少年通常需要很大的治療性支持,才能離開這些失功能但卻又令人自在的關係,並且發展出更健康又更有功能的同儕團體。
四、培養壓力管理的能力
如同患有某些生理問題的人必須避免生理壓力一樣,憂鬱青少年也必須找出心理壓力來源並且加以處理。雖然多數人不太能夠控制壓力和衝突何時會來侵擾我們的生活,但我們有時候的確是有些控制力,也能學習以更好的方式來管理無法逃避的壓力和衝突。認真、積極地處理持續的生活壓力,對於預防憂鬱症的復發相當重要。
五、家庭的配合
許多研究顯示,長期的家庭衝突是青少年憂鬱症復發的主要危險因子。所以在處理青少年憂鬱症時,家庭是否能夠配合,經常是治療能否成功的關鍵因素之一。有時家長會過度強調課業表現,或者安排過多課外活動,這些都會導致過大的壓力。此外,由於青少年對於信任議題相當敏感,如果他們認為治療師和家長變成了「同一國的」,他們就會產生防衛及排斥的心態,而無法從治療中獲益。因此,家長必須學習去傾聽並了解孩子的想法,嘗試在孩子面前分享自己的關心和擔心,以促進親子間的溝通。家庭也能夠幫助治療的進行,除了參與家庭治療之外,最有助益的做法就是提供中肯的日常觀察給治療師,並與治療師合作,這都有助於降低青少年憂鬱症的復發機率。
六、引導正確的價值觀
認知會影響情緒,而青少年的認知尤其容易受到社會與文化的價值觀影響。近年來台灣社會變遷快速,導致社會價值體系重整,教育體系的功能也在這樣的動盪中逐漸式微,以致於這一代青少年的情緒管理知能、人際互動關係、挫折忍受能力,以及對於人生的思考規劃能力,均比上一代低落。以這個角度來看,青少年憂鬱症案例的增加,正是大環境產生隱藏性失衡的外顯症狀。
因此,除了以各種治療方式來幫助憂鬱青少年之外,培養他們分析整合的基本能力,引導建立正確的價值觀念,對於青少年的發展而言,才是最根本而長遠的做法。
◎ 總結
青少年憂鬱症雖然與個體生理功能失調以及人格異常有關,但也受到社會性因素的影響,尤其是家人和同儕的關係品質。一旦察覺到青少年憂鬱症的徵兆,就必須趕緊帶到專業醫療機構評估,並接受積極的藥物及心理治療。
沒有哪一種心理治療取向被清楚證明比別種形式對青少年憂鬱症更具有療效。事實上,大多數治療師都熟悉於許多心理治療技術,而且也會根據自己評估何種方法對個案最為有效而來調整他們的治療方式。
總之,若能施以藥物或心理治療,並協助憂鬱青少年建立更佳的同儕關係與家庭環境,以單一或多管齊下的方式進行治療,絕大多數的個案都能夠走出陰霾,迎向陽光,重新享受屬於他們的青春歲月!